別記様式第1号(第5条及び第6条関係)

下川町行政情報告知端末機等回収協力支援事業申請書兼決定通知書

年　　月　　日　
　下川町長　様

　下川町行政情報告知端末機等回収協力支援事業実施要綱第５条の規定に基づき、支援を受けたいので、住民基本台帳の世帯員確認に係る調査に同意の上、次のとおり申請します。
記
申　請　者	フリガナ		
	氏　　名		
	住　　所		
	生年月日		
	連 絡 先		
代　理　人	氏　　名		
	住　　所		
	連 絡 先		
※ＩＰ告知端末機（白い電話機）、附属機械（灰色の四角い箱型の機械、電源コード等）
をご持参ください。

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(兼)下川町行政情報告知端末機等回収協力支援事業決定通知書
年　　月　　日
申請者　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　下川町長
※持参確認欄	
□ＩＰ告知端末機　　　□附属機械 (□光変換機(GE-ONU)　□電源等の配線)	

※本人確認欄	
□マイナンバーカード　□運転免許証　□その他(　　　　　　　　　　　　　　 )	
※窓口に来られる方の本人確認をしますので、必ずマイナンバーカードなどの身分を証明できる確認書類を持参ください。
〇１点でよいもの
マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど官公庁発行の顔写真付きのもの
　〇２点必要なもの
　　(１)　健康保険証、年金手帳など官公庁発行の顔写真のないもの
　　(２)　学生証、社員証など官公庁以外で発行の顔写真付きのもの

※審査・支援の適否の決定・通知欄	
□適　支援をすることが適当と認めます(□しもりんポイント付与(2,000ポイント))
□否　支援は認められません(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※適の場合、ポイント付与を行うことで、当該通知書による通知に代えることができるものとする。